Sehr geehrte Damen und Herren,

Ich bitte um Auskunft über meine bei Ihnen gespeicherten Daten, gemäß Art. 15 der EU Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO). Bitte stellen Sie mir auch eine Kopie der über mich gespeicherten Daten zur Verfügung, wie in Art. 15 Abs. 3 DSGVO vorgesehen.

Insbesondere möchte ich vollständige Informationen über meine:
– Stammdaten (Anschriften) und Beitragsdaten (gezahlte Beiträge, Arbeitgeber)
– Leistungsdaten (Behandlungen, Verordnungen, Krankmeldungen, Apothekenleistungen, Ärztliche Leistungen usw.) einschließlich der Daten nach § 305 Abs. 1 Satz 1 SGB V.

Bitte informieren Sie mich auch

• über die bei Ihnen beabsichtigte Speicherdauer dieser Daten (Art. 15 Abs. 1 Buchstabe d DSGVO),
• über alle Empfänger dieser Daten und darüber, gegenüber welchen Empfängern welche Daten offengelegt wurden (Art. 15 Abs. 1 Buchstabe c DSGVO).

Meine Versichertennummer lautet: …………………….
Bitte stellen Sie mir die Informationen elektronisch über einen sicheren Download-Link zur Verfügung. Falls das nicht möglich ist, bitte ich um Zusendung per Brief.
Ich erwarte Ihre Antwort innerhalb eines Monats (Art. 12 Abs. 3 DSGVO).

Mit freundlichen Grüßen

(Unterschrift)