Difference between revisions of "Änderungsvorschläge zu unseren Forderungen für die einrichtungsübergreifende elektronische Gesundheitsakte"

Serenade: Wir können eine ähnliche Grafik machen wie das Schaubild der SBK aus https://www.sbk.org/uploads/media/infografik-egk-18052018-sbk.jpg

Dezentrale Lösungen sind den Ärzt*innen grundsätzlich erlaubt. (Dezentrale Lösungen sind tragbare kleine Geräte, bei denen die Verbindung zu irgendeinem anderen Gerät vom Patienten physikalisch hergestellt werden muss, damit medizinische Daten übertragen werden können. Beispiel: USB-Stick.) Alle anderen Lösungen müssen zertifiziert werden gegen unsere Anforderungen, zum Beispiel vom BSI. Unser Papier enthält die Prüfungskriterien dafür. Ärzte dürfen somit nur dezentrale Geräte, oder zentrale, zertifiziert unseren Anforderungen entsprechende Lösungen benutzen, ohne gegen Berufspflichten zu verstoßen und sich einem erheblichen Risiko auszusetzen.

ich habe mal den Journalisten Detlef Borchers angeschrieben, der schon seit Beginn die ganze Thematik/Problematik eGK/TI und deren Umfeld beobachtet.https://www.heise.de/suche/?q=detlef+borchers&search_submit.x=0&search_submit.y=0&rm=search&sort_by=dateEr schlägt vor, sich an den hier verwendeten Definitionen zu orientieren.Forum Elektronische Patientenakten Beschluss der 90. Konferenz der Ministerinnen und Minister, Senatorinnen und Senatoren für Gesundheit der Länder (GMK) vom 21.06.2017 http://www.epa-forum.de/ Der im eigenen Artikel https://ddrm.de/merkel-offen-fuer-aus-der-elektronischen-gesundheitskarte-aber-was-kommt-nach-der-egk/ verwendete Begriff GESUNDHEITSAKTE ist FALSCH! Siehe die Definition laut SGB 5: Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) § 68 Finanzierung einer persönlichen elektronischen Gesundheitsakte Zur Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung können die Krankenkassen ihren Versicherten zu von Dritten angebotenen Dienstleistungen der elektronischen Speicherung und Übermittlung patientenbezogener Gesundheitsdaten finanzielle Unterstützung gewähren. Das Nähere ist durch die Satzung zu regeln. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__68.html

Der richtige Begriff: Patientenakte oder Gesundheitsakte?Das SGB V kennt im Prinzip beide Begriffe, siehe• Patientenakte § 291a Abs. 3 Ziff. 4 SGB V https://www.gesetze-iminternet.de/sgb_5/__291a.html „Daten über Befunde, Diagnosen, Therapiemaßnahmen, Behandlungsberichte sowie Impfungen für eine fall- und einrichtungsübergreifende Dokumentation über den Patienten (elektronische Patientenakte)“• Gesundheitsakte § 68 SGB V https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__68.html „Zur Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung können die Krankenkassen ihren Versicherten zu von Dritten angebotenen Dienstleistungen der elektronischen Speicherung und Übermittlung patientenbezogener Gesundheitsdaten finanzielle Unterstützung gewähren…“Das BGB kennt den Begriff Patientenakte, die beim Arzt oder im Krankenhaus geführte Dokumentation über den Patienten, seine Diagnosen und seine Behandlung. Siehe § 630f BGB https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630f.html„(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.(2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.(3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.“ Beispiele für die Nutzung der beiden Bezeichnungen• Der Hessische Datenschutzbeauftragte verwendet in seinem 46. Tätigkeitsbericht für 2017 den Begriff Patientenakte, die im Krankenhaus gem. § 630f BGB geführte Dokumentation über den Patienten, seine Diagnosen und seine Behandlung. Siehe https://ddrm.de/klinikum-frankfurt-hoechst-wiederholte-illegale-zugriffe-aufpatientenakten-im-krankenhausinformationssystem-kis/ Die AOK spricht in einer Veröffentlichung von Patientenaktehttps://nordost.aok.de/inhalt/einsicht-in-die-patientenakte-5/, aus dem Sinnzusammenhang geht hervor, dass damit die beim Behandler geführte Akte i. S. d. § 630f BGB gemeint ist. Die AOK spricht in einer weiteren Veröffentlichung http://aokbv.de/presse/pressemitteilungen/2017/index_19382.html von digitaler Akte, meint damit dann aber die von ihr in Auftrag gegebene Alternative zur elektronischen Patientenakte i. S. D § 291a SGB V. Die TK spricht in einer Veröffentlichung https://www.tk.de/tk/themen/digitalegesundheit/elektronische-gesundheitsakte-tk-safe/981794 von elektronischer Gesundheitsakte, meint damit die von Ihr in Auftrag gegebene Alternative zur elektronischen Patientenakte i. S. D § 291a SGB V. Meine Quintessenz: Es kommt nicht darauf an, wie wer das Kind nennt.• Es kommt vielmehr darauf an, rechtlich umfassend und eindeutig zu definieren undtechnisch die Rahmen Bedingungen zu schaffen für das, was man möchte. Mit den Forderungen des Vereins Patientenrechte und Datenschutz e. V. sind wir damit meines Erachtens auf dem richtigen Weg. Die einrichtungsübergreifende elektronische Gesundheitsakte, das ist der Name, den wir dem Kind gegeben haben, (…) Ich werde aber dafür plädieren, dass wir unter 4. den Begriff „keine elektronische Patientenakte“ ersetzen durch „keine elektronische Gesundheitsakte“. (WS)

Serenade: In der Pressemitteilung der SBK auf krankenkassen-direkt.de (https://www.krankenkassen-direkt.de/news/pr/mitteilung.pl?id=1901912&chinw=1527149536) gibt es die Unterscheidung zwischen der vom Behandler geführten Patientenakte und der vom Patienten geführten Gesundheitsakte. Diese Terminologie wird – soweit ich das überblicke - auch in den Gesetzestexten so verwendet. Vorschlag: Wir ersetzen den ganzen Abschnitt durch Begriffsdefinitionen für Patientenakte, Gesundheitsakte und „einrichtungsübergreifend“.

Serenade: Ich glaube, mit „Metadaten“ meint RDL nicht für Forschungszwecke pseudonymisierte Datensätze o.ä, sondern die „Zusatzdaten“, die automatisch bei der Benutzung des Systems anfallen (z.B. Zeitpunkt, Anfangs- und Zielpunkt einer Datenübertragung, Dateigröße und –format etc. – eben alles, was zum Handling der Daten im System benötigt wird). Diese Daten werden wohl nicht anonymisiert, könnten aber vielleicht auch personenbezogen ausgewertet werden.

Serenade: Für das Gender-Sprachproblem gibt es drei mögliche Lösungen:
a) Wir machen einen Disclaimer, dass immer alle Geschlechter gemeint sind und nur der Kürze halber die männliche Form verwendet wird. (Wir hatten das ziemlich am Anfang unseres Blogs schon mal (schöner formuliert) vor manchen unserer Beiträge.)
b) männliche und weibliche Form - mit der Begründung, dass das in bestimmten Behörden so üblich/vorgeschrieben ist (das ist allerdings formulierungstechnisch die umständlichste Variante)
c) alle Geschlechter in einem Wort unterbringen, also sowas wie Patient*innen, Patient_innen oder Patient.innen (die letzte Variante benutzt digitalcourage - mit der Begründung, dass dann der Gender-Gap nicht ganz so groß ist). (Nachtrag: das kann auch umständlich werden, denn leider bleibt es oft nicht bei einem zu gendernden Wort: "den/die betroffene*n Patienten/in"... und "Arzt/Ärztin" lässt sich auch nicht mit einem Sternchen o.ä. zusammenziehen
(Anmerkung: Das feministische PatientInnen scheint mir out zu sein - vermutlich weil man inzwischen mehr als zwei Geschlechter zählt?)

Diese "Datensparsamkeit" war konventionell ja quasi automatisch gegeben, indem weiterzugebende Aktenteile halt kopiert werden mußten:

(a) Mehr zu kopieren macht mehr   Arbeit 
(b) Man hat jedes Blatt beim Kopieren in der Hand   und somit physisch Gelegenheit und zwei Sekunden Zeit, nochmal zu   prüfen, ob auch Blatt 23 mitgegeben gehört. 

Beide "natürlichen Hemmungen" fallen im elektronischen Fall weg, denn dort ist es nun sogar regelmäßig *leichter*, einfach die *ganze* Akte freizugeben/ weiterzuleiten, als erst mühsam die passenden Datensätze zu bezeichnen, und die zwei Sekunden, die der Blick auf jedem Blatt verweilt, fehlen völlig. Dazu kommt die sekundenschnelle und praktisch aufwandslose Möglichkeit einer Vervielfältigung durch Backups usw.. Durch die Umstellung von [beim Arzt gelagerter] Papierakte auf eine [wo auch immer liegende] elektronische Akte ändert sich "die Welt" grundsätzlich: Alle Intuitionen, die man von einem verständigen bzw. zweckrationalen Umgang mit Akten so hat, sind für elektronisch gespeicherte eben nicht mehr zutreffend. Datensparsamkeit ist nun keine sich zweckrational meist "von selbst" ergebende Handlungsweise mehr, sondern eine (immerhin gesetzlich unterfütterte) Norm, die *gegen* "sich automatisch ergebende" Gebräuche stark gemacht werden muß. Dass Nachdenken, wie man hier gegen Unerwünschtes vorsorgt, muß viel gründlicher sein, als einem intuitiv so einfallen kann.

• Wie* solche Datensparsamkeit begünstigende "Hemmungen" im einzelnen technisch eingebaut werden können, braucht vermutlich nicht in das Papier hinein, man sollte aber dennoch schon mal Ideen sammeln:

- Zwangswarte-Sekunden für jeden Datensatz 
-   Kopier- und Übermittlungskosten, die datensparsames   Weitergeben begünstigen und die sich bei überzogener   Datenweitergabe nachteilig auswirken
- Erfordernis der   Zustimmung für jede Akten-Einheit einzeln? ... um sie zu   gegebener Zeit in die Diskussion einspeisen zu können.

Ergänzung Thema „Datensparsamkeit by Design“ wäre auf verschiedenen Weisen möglich:(a) die "Vertraulichkeit" in Punkt 1 so deutlich ausbuchstabieren, dass darunter die Begrenzung auf das Notwendige wirklich wahrnehmbar wird(b) nach Punkt 2 "Recht auf ... Zweckbindung" einen Punkt "Datensparsamkeit by Design" einführen (die in der Praxis immer anzustrebende Datenbeschränkung ist mit dem Begriff "Zweckbindung" m. E. nicht ausreichend abgedeckt)(c) generell am Ende der Liste einen Punkt "technische und ökonomische Vorkehrungen, die die *tatsächliche* Anwendung all aufgeführten der Rechte praktikabel und ihre Verletzung schwer machen. Ich neige zu (b), auch um einen separaten Begründungs-Absatz zu motivieren

Ergänzung zu Einwilligung: Elektronische Einwilligungen bzw. Verfügungen über Datenhaltungen sind ja schon an sich problematisch (da unglaublich viel schneller und folgenschwerer als alles was man mit Papier machen kann), und mindestens sollte es im Interesse einer faktischen Rechtssicherheit stets geben:

• eine strikte technische und administrative Trennung zwischen den beiden Richtungen einer Einwilligung, einerseits "zum Daten holen" (ich erlaube meinem Arzt den passiven Zugriff auf XY) - und andererseits Einwilligung in die "Weitergabe der Daten" (ich erlaube meinem Arzt die Weitergabe von Daten an X, Y, Z).

Schon auf Papier ist die eingerissene Praxis schlimm, dass beides mit einer einzigen Unterschrift genehmigt werden soll.

• und ein jederzeitiges Informiertsein, was man wohin verteilt hat.

Lösbar ist das wohl nur durch eine Pflicht zu einer Art "Quittierung" jeder Einwilligung (dass der Patient bei jeder Datentransaktion (immer!) für seine Unterlagen einen Beleg erhält, wo Umfang und Adressaten seiner Einwilligung vermerkt sind.

Serenade: Wir könnten eine stark gegliederte Akte verlangen, deren Teile einzeln freigegeben werden können (mit der Freigabe-Option "alle").

- Das Recht auf „barrierefreie“- (im digitalen Sinne gemeint) - Einsicht und Weitergabe auch nur von Teilen der Patientenakte. - Hintergrund: Der Patient soll, ohne die erforderliche Anwesenheit eines Arztes entscheiden können, wann er welche Informationen an einen Arzt weitergibt. Nur dann ist eine freie Entscheidung (ohne die Autorität eines Arztes) gewährleistet. Das wurde weiter unten auch in anderem Zusammenhang formuliert mit „Alle Teile einer Patientenakte müssen für jeden Behandler, bei dem der Patient das wünscht, immer dann sichtbar sein, wenn der Patient das wünscht... „

Serenade: Ich glaube, wir meinten die ePA, der Praxis-ITler die eGA. Die korrekte Begriffsverwendung sollte den Widerspruch auflösen.

Serenade: Dann müssen wir das wohl deutlicher formulieren und dabei angeben, wer hier die Sichtbarkeit nicht einschränken soll. (Der Behandler, der die ePA führt?)

-   einzelnen, lokal verschlüsselten Dateien (die je nach   Inhaberwunsch alle dasselbe oder aber separate Paßwörter   haben können), 
 welche 
- *'keine'*   maschinenauslesbaren Datencontainer enthalten, sondern lediglich   die allein zur Lektüre durch *'Menschen'*   übermittelbaren *Bild*dateien/Scans von Krankenaktenblättern   usw. - bzw., soweit elektronische Akten abgebildet werden müssen,   *'Scans von Ausdrucken'* solcher Inhalte. 

Je nach Sicherheit der verwendeten Kryptographie bemißt sich dann das Risiko der Speicherung solcher Daten auf USB-Stick (vor allem: Verlustrisiko) und Smartphone (vor allem: Abgriff durch Apps). Das versteht dann auch der Durchschnittsnutzer und hat eine Chance, die Kontrolle zu behalten. Technisch/rechtlich "einzuführen" an solcher Minimal-e-Akte ist dann vermutlich nur

- die Bereitschaft der Beteiligten,   einzelne Scans entgegenzuinehmen und nicht bzw. sicher zu   speichern, und dazu vermutlich: 
- eine   Neu-Verschlüsselung beim Empfänger, der ja den   Inhaber-Schlüssel nicht hat und nicht haben soll   

Wünschenswert dazu: technische Möglichkeiten, eine Löschung nach Gebrauch/Zeitablauf zu erzwingen; das ist vermutlich der schwierigere Teil, wenn auch Verfahren hierzu im Kommen sein sollen. Klar braucht man "Standardisierung", die erfüllt man durch die Verwendung kompatibler Bildformate. Das "schaffen wir" sogar in Deutschland. Um den prinzipiellen Unterschied zwischen elektronischen Inhalten

- "nur-für-Menschen"   und denen 
- "für elektronische Verarbeitung"   

auch im Papier festzuhalten, schlage ich zu Punkt

4.   das Recht, keine elektronische Patientenakte zu haben 

eine Ergänzung vor wie (sinngemäß):

4b. das   Recht, eine elektronische Patientenakte zu führen, die   lediglich menschliche Einsichtnahme (in Bilddateien) erlaubt und   die auf jegliche maschinell auswertbare Datencontainer verzichtet.

Serenade: Eine eGA könnte ein Patient wohl auch Scan-basiert führen.
Und: „technische Möglichkeiten, eine Löschung nach Gebrauch/Zeitablauf zu erzwingen“ > Können wir das Recht auf Vergessenwerden nach DSGVO fordern?

Serenade: Bezieht sich das auf ePA oder eGA?